縣政府有關(guān)部門：
      現(xiàn)將《2019年度封丘縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用總額預(yù)付實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
 
 
                                                                                     封丘縣人民政府辦公室
                                                                                          2019年5月22日
 
 
                                        2019年度封丘縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用
                                                           總額預(yù)付實(shí)施方案
 
      為切實(shí)規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，有效遏制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長，按照國家和省、市規(guī)定，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，結(jié)合我縣基金收支情況，為保障全縣參保人員的利益，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，決定在全縣定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用總額預(yù)付制度。
      一、目標(biāo)原則
      總額預(yù)付是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付制度改革的有效方式之一，通過實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用總額預(yù)付，從制度上引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為。有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂眯б?，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩?，促進(jìn)我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展。實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用總額預(yù)付堅(jiān)持以下基本原則：
      （一）總額控制、收支平衡。根據(jù)當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金總量，科學(xué)測算年度統(tǒng)籌基金預(yù)付總額，以收定支，合理控制，確?；鸢踩?。
      （二）多方參與、公開透明。建立醫(yī)保局、衛(wèi)健委、財(cái)政局、審計(jì)局、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多部門共同參與機(jī)制，依據(jù)基線調(diào)查結(jié)果，公平公正，公開透明，確定預(yù)付總額。
      （三）綜合考核、動態(tài)調(diào)整。強(qiáng)化監(jiān)督，定期考核，及時(shí)通報(bào)，嚴(yán)格獎懲，依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整預(yù)付總額，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目不減少，服務(wù)質(zhì)量不降低，醫(yī)療基金運(yùn)行安全有效。
      二、主要內(nèi)容
      （一）總額預(yù)算
      根據(jù)往年統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余和當(dāng)年籌資情況, 按規(guī)定預(yù)留統(tǒng)籌基金總額20%后(含風(fēng)險(xiǎn)基金),測算當(dāng)年統(tǒng)籌基金預(yù)付總額。
      根據(jù)當(dāng)年可使用統(tǒng)籌基金總額及累計(jì)結(jié)余基金總額,結(jié)合前三年度(新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理平臺運(yùn)行數(shù)據(jù),合理確定當(dāng)年縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金預(yù)付總額。
      （二）合理支付
      在綜合考核的基礎(chǔ)上,根據(jù)統(tǒng)籌基金支付情況,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金發(fā)生費(fèi)用超出或低于預(yù)算總額的,實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān),合理撥付。
      各級醫(yī)療機(jī)構(gòu), 年度實(shí)際補(bǔ)償資金低于預(yù)付總額的, 結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用并不納入下年度預(yù)付金測算。
      各級醫(yī)療機(jī)構(gòu),年度合理實(shí)際補(bǔ)償資金超出預(yù)付總額的,超額部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下比例分段支付:
      1、超出預(yù)付總額5%(含5%)以內(nèi)部分,支付50%；
      2、超出預(yù)付總額5-10%(含10%)部分,支付40%；
      3、超出預(yù)付總額10-15%(含15%)部分,支付30%；
      4、超出預(yù)付總額 15%以上部分不予支付。
      經(jīng)綜合考核,主要醫(yī)?；鹂刂浦笜?biāo)達(dá)不到規(guī)定要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu), 根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)低統(tǒng)籌基金撥付比例。
      （三）支付方式
      年度總額預(yù)付基金實(shí)行“按月預(yù)撥、 年終結(jié)算”的方式支付,預(yù)付總額分解到月,每月初按當(dāng)月預(yù)付額的95%預(yù)撥醫(yī)療機(jī)構(gòu)，剩余的5%根據(jù)綜合考核結(jié)果，年終統(tǒng)籌結(jié)算。
      （四）控制指標(biāo)
      根據(jù)統(tǒng)籌基金預(yù)算總額、醫(yī)療服務(wù)需求等情況,嚴(yán)格控制各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)參?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用、日均床日費(fèi)用、目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用所占比例等指標(biāo)。
      1、嚴(yán)格控制次均住院費(fèi)用增長幅度。原則上縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過8%,鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過10%；
      2、嚴(yán)格控制日均床日費(fèi)用增長幅度。原則上縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過8% ，鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過10%；
      3、嚴(yán)格控制目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用所占比例。原則上縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過 5%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用目錄外藥品和目錄外診療項(xiàng)目。
      三、工作要求
      開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用支付制度改革,是推動醫(yī)院改革,健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的有效措施,政策性強(qiáng),涉及面廣,醫(yī)保局、衛(wèi)健委、財(cái)政局、審計(jì)局等部門在縣委、縣政府的領(lǐng)導(dǎo)下要堅(jiān)定信心,迎難而上,強(qiáng)力推進(jìn),確保實(shí)效。
      (一) 明確實(shí)施范圍
全縣所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用支付制度改革, 實(shí)行總額預(yù)付。
      (二) 把握實(shí)施時(shí)間
根據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù)和測算結(jié)果,確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用預(yù)付總額，并簽訂協(xié)議，從2019年1月1日起封丘縣內(nèi)各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式啟動。
      (三) 嚴(yán)格考核獎懲
      加強(qiáng)日常檢查和年終考核，嚴(yán)格控制封丘縣轄區(qū)外轉(zhuǎn)診，重點(diǎn)對服務(wù)指標(biāo)進(jìn)行考核，依據(jù)日常檢查及年終指標(biāo)量化考核等情況確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果，并做為年終總額預(yù)付結(jié)算和下年預(yù)付總額的依據(jù)。
      1、年度總評分在91分以上(含91分)的,全額返還預(yù)留金；
      2、年度總評分在81-91分(不含91分)的,低于91分,每低1分扣除預(yù)留金的1%；
      3、年度總評分在71-81分(不含81分)的,低于81分,每低1分扣除預(yù)留金的2%；
      4、年度總評分在61-71分(不含71分)的,扣除預(yù)留金的60%，并限期整改。
      5、年度總評分在61分以下的(不含61分)，不再返還預(yù)留金，并暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議一年。
      四、保障措施
      城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用支付制度改革是大勢所趨，任務(wù)重、難度大、要求高，醫(yī)保局、衛(wèi)健委、財(cái)政局、審計(jì)局等部門要統(tǒng)一思想 ,提高認(rèn)識,強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo),明確責(zé)任,確保各項(xiàng)工作有序推進(jìn)。
      (一)明確責(zé)任
      在縣委、縣政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下, 各單位明確責(zé)任，各司其職，抓好落實(shí)。
      1、醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用支付制度改革實(shí)施方案并組織實(shí)施,加強(qiáng)對各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付基金監(jiān)管，并確定各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用預(yù)付總額。
      2、衛(wèi)健委負(fù)責(zé)監(jiān)督各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)總額預(yù)付各項(xiàng)政策規(guī)定，監(jiān)督各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量以及協(xié)議執(zhí)行情況，嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)，確保參保居民受益。
      3、財(cái)政局負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保總額預(yù)付資金審核和撥付。
      4、審計(jì)局按照《審計(jì)法》相關(guān)規(guī)定對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬M(jìn)行定期審計(jì)。
      (二)強(qiáng)化監(jiān)管
      醫(yī)保局、衛(wèi)健委、財(cái)政局、審計(jì)局等部門要加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度,規(guī)范醫(yī)療行為，各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)總額預(yù)付各項(xiàng)政策規(guī)定,不得無故推諉病人，積極實(shí)施按病種付費(fèi)，臨床路徑管理，嚴(yán)禁小病大治、串換藥品項(xiàng)目、分解住院、掛床住院、虛假住院等違規(guī)行為，自覺控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。
      (三) 加強(qiáng)宣傳
      各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),要加強(qiáng)對住院費(fèi)用支付制度改革宣傳發(fā)動工作，利用廣播、 電視、 報(bào)紙、 網(wǎng)絡(luò)等媒體及宣傳欄、咨詢熱線，采取走村入戶等各種方式， 使參保的城鄉(xiāng)居民和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付制度改革的重大意義,充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性、主動性，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付制度改革的順利實(shí)施，營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。